La amitriptilina 77

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Otra sobredosis de TCA La serie Toxicología Enigmas llega a 50 con este caso tox clásica: A 23 años de edad, con un peso de 100 kg, fue llevado a urgencias en una ambulancia después de ingerir intencionalmente 48 x 50 mg (2400 mg en total) tabletas de amitriptilina, aproximadamente una hora y media antes de llegar. Ella tiene una historia de trastorno límite de la personalidad, esquizofrenia, autolesiones y varias sobredosis anteriores (comúnmente utilizando amitriptilina) que requirieron intubación y la admisión en la UCI en otro hospital cercano (donde normalmente se presenta). Su última sobredosis intencional fue dos semanas antes de esta presentación. Después de la ingestión, llamó a los servicios de emergencia a sí misma y declaró que quería morir, pero no ofreció ninguna información adicional. Ella negó la ingestión de cualquier otra sustancia y ningún otro medicamento fue encontrado en la escena. Que al principio estaba alerta y orientado, pero fue testigo de llegar a ser más adormilado en el camino. Ella también fue ligeramente hipertensiva (150/80) y tachypnoeic (40 / min) con saturaciones de oxígeno de 96. Un ECG realizados por los paramédicos en el lugar del puesto de manifiesto una taquicardia sinusal (126bpm) con una dominante de onda R en el AVR, la prolongación del QRS y QTc de 418ms. 100 mmol de bicarbonato de sodio fue dada entonces por los paramédicos antes de la llegada. Ahora, para el QA .. Preguntas Q1. ¿Qué tipo de medicamento es amitriptilina amitriptilina es uno de los antidepresivos tricíclicos más comúnmente utilizado (y, a veces mal utilizados). La amitriptilina está indicado para el tratamiento de la depresión mayor y así como enuresis nocturna (donde se ha excluido patología orgánica). Su principal efecto terapéutico se piensa que es debido a la inhibición de noradrenalina y serotonina y se piensa que conducir a aumento de la actividad en sus receptores postsinápticos específicos. La amitriptilina está disponible en 10, 25 y 50 mg comprimidos en Australia. Sin embargo, los tricíclicos también bloquean los canales de sodio inactivados rápidos. Los tricíclicos también son similares en estructura a las fenotiazinas y así compartir muchas de sus propiedades (inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina, el bloqueo alfa-2-adrenérgicos, receptores muscarínicos bloqueo etc.). Estos aspectos de la farmacología tricíclicos tienen implicaciones significativas con respecto a su toxicología. Q2. Describir la toxicocinética de la amitriptilina. El retorno del ADME: Absorción: Se absorbe rápidamente tras la administración oral. Tiempo para los niveles pico es de 2 horas de distribución: gran volumen de distribución (5-20L / kg). Une intensamente a las proteínas del tejido plasma y Metabolismo: se metaboliza por oxidación hepática a través del citocromo P450 a metabolitos activos, tales como nortriptilina Excreción: Principalmente en la orina en forma de metabolitos. Muy poco se excreta sin cambios Q3. ¿Cuáles son las características clínicas de la amitriptilina (y otros antidepresivos tricíclicos) sobredosis Como se mencionó anteriormente, la amitriptilina (al igual que otros antidepresivos tricíclicos) tienen múltiples propiedades toxicológicas posibles debido a su estructura, estos son: efectos sobre el SNC delirio / confusión / agitación, sedación, convulsiones, coma (a menudo precede a los signos cardiovasculares) efectos cardiovasculares La taquicardia sinusal, hipertensión, hipotensión (debido al bloqueo adrenérgicos alfa-2), un amplio complejo taquicardia (puede desarrollar bradicardia pre-paro) efectos anticolinérgicos pueden ocurrir en el tiempo o presentación, o no aparecer y prolongada agitación, agitación, delirio, midriasis (gran pupila), piel seca y caliente, taquicardia, íleo, retención urinaria la acidosis metabólica (recordemos que era tachypnoeic en la presentación tratando de compensar esto) en la llegada a urgencias, el paciente es llevado a una bahía de reanimación . Mientras presenciado anteriormente a ser intermitente somnoliento por los paramédicos, el paciente se vuelve más sueño (abre los ojos a la voz), sino también más agitado, tirando de las líneas. Después de varios intentos para resolver paciente no tienen éxito, se avanza a ser aún más insensible. Un ECG muestra una repetición de QRS y la ampliación de un QTc de 506. ¿Qué vas a hacer. Q4. ¿Cuál es la evaluación del riesgo para este paciente Este paciente ha tomado una sobredosis peligrosa para la vida y es previsible que demuestra muchas de las características clínicas mencionadas anteriormente asociados con la toxicidad amitriptilina. Murray et al (2011) afirma que la ingestión de mayor que 10 mg / kg se cree que está considerada potencialmente peligrosa para la vida y la aparición de toxicidad grave a menudo se produce dentro de las dos horas de la ingestión (cómos que para la sincronización). Sin embargo, la dosis es de menos de 30 mg / kg, que es la dosis espera que resulte en toxicidad grave con cardiotoxicidad dependiente del pH y el coma que dura 24 horas. Sin embargo, ella está en riesgo significativo de desarrollar convulsiones, taquicardias amplio complejo, coma y paro cardiaco en última instancia. Como siempre, la co-ingestión debe siempre estar sentado en la parte posterior de su mente como una posibilidad y la gestión debe ir acompañada con las investigaciones apropiadas para excluir otras posibles toxinas. Dada su disminución aguda en estado consciente, drogas como el alcohol, los opiáceos y otros antidepresivos orden de consideración como posibles compañeros de ingestantes. Q5. ¿Qué se hace ahora Independientemente de lo que se puede hacer, esto es lo que realmente se hizo en este caso, el paciente fue, afortunadamente, en el lugar correcto (bahía de reanimación) y se tomó la decisión para sedar con prontitud y intubar al paciente con sedación en curso a través propafol infusión. Mientras que el paciente fue dado inicialmente bolos de bicarbonato de sodio junto con cristaloides, esto fue cambiado más adelante a una infusión de bicarbonato de sodio (100 mmol en 1 l N / solución salina a 250 ml / hr) que se siguió durante los pacientes de admisión en la UCI. ECG seriados fueron utilizados para monitorear el progreso, en busca de la resolución del ECG cambios específicos a la toxicidad amitriptilina. Nos Q6. En general, ¿cuál es el tratamiento de la sobredosis de amitriptilina utilizar el enfoque Resusi-RSI-muerto como todos los buenos toxicólogos hacen amitriptilina y otros sobredosis de tricíclicos son potencialmente peligrosa para la vida y debe ser administrado en consecuencia en un área que es capaz de proporcionar una supervisión adecuada, la reanimación y el apoyo ventilatorio (dada la alta probabilidad de intubación en las sobredosis significativas) la intubación y la hiperventilación (intente obtener pH 7,50-7,55) son pilares fundamentales del tratamiento de las sobredosis graves (donde hay una disminución de la GCS), además de bicarbonato de sodio (discutido más adelante) Las arritmias ventriculares causadas por la toxicidad de la amitriptilina es poco probable que responder a la cardioversión o desfibrilación primera línea de tratamiento es el bicarbonato de sodio (100 mmol o 2 mmol / kg) debe ser administrada por vía intravenosa cada 1-2 minutos hasta que el ritmo y la perfusión se restauran tratamiento de segunda línea es lidocaína (1,5 mg / kg) IV una vez al pH es mayor de 7,5 ECG de serie y los gases en sangre son vitales para la hipotensión gestión Treat adecuada y eficaz con cristaloides volumen-, bicarbonato de sodio o en su defecto, vasopresores (noradrenalina o adrenalina) infusiones tratar las convulsiones con benzodiazepinas según Dont habitual detener la reanimación hasta que el paciente ha sido intubado, ha recibido de bicarbonato de sodio y ha sido hiperventilado para conseguir un pH de 7,50 a 7,55. Buen resultado neurológico posterior incluso horas de RCP prolongada y paro sigue siendo posible. La atención de apoyo y seguimiento de la atención de apoyo serán suficientes para las pequeñas ingestiones por lo que es esencial que se hace correctamente asegurar el acceso adecuado IV asegurar una hidratación adecuada con cristaloides IV fluids - será suficiente con un pequeño (10 mg / kg) ingestiones Recuerde FASTHUGS en la cama Por favor, especialmente el cuidado de presión , cuidado de la vejiga y de la trombosis venosa profunda profilaxis monitoreo cardiaco debe continuar hasta que la toxicidad se invierte si los cambios en el ECG están presentes El ECG es una de las investigaciones más importantes en este escenario las características de diagnóstico incluyen la prolongación del QRS, intervalos PR, onda R dominante en aVR, y prolongación del intervalo QT ensanchamiento QRS refleja el grado de rapidez de sodio canal de bloqueo QRS 160 ms es predictivo de la taquicardia ventricular paracetamol y los niveles de glucosa en sangre deben llevarse a cabo como se recomienda para todas las sobredosis intencionales Utilice los gases en sangre para controlar la idoneidad de la alcalinización Considere posibles compañeros de ingestantes el carbón activado puede ser útil para grandes ingestiones de 10 mg / kg, pero no se debe administrar sin una vía aérea definitiva (es decir, un tubo) se estableció antes de carbón no se indica en casos de ingestión más pequeños cuidados de apoyo como es a menudo suficiente Bicarbonato de Sodio es un tratamiento clave en la amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos toxicidad. Esto se discute en gran detalle en otro caso de toxicidad amitriptyiline en Toxicología Conundrum 022. Como en este caso, los pacientes con ingestiones graves requieren apoyo HDU / UCI (o, alternativamente, el transporte a un centro más apropiado si se justifica) hasta que los pacientes médicamente estables con no amenaza la vida sobredosis (10 mg / kg) se pueden gestionar en un entorno de barrio apropiada hasta clínicamente revisión bien de Psiquiatría es obligatorio. Piense de nuevo a lo que se describe en el Q5. Q7. Después de pensarlo, lo que podría haberse hecho de otra manera El retrospectoscope es una herramienta increíble, pero nunca en todo hasta después de que sea demasiado tarde divertida eso. Después de la intubación y el establecimiento de una vía aérea segura el paciente podría haber sido administrado carbón activado. Hay algunas desventajas en este ajuste y el carbón activado podrían disminuir la absorción del fármaco cualquier curso en el intestino. Mientras que se utilizó una infusión de bicarbonato de sodio debido a la prolongación continua de los pacientes QRS y por razones prácticas, se cree que bolos de bicarbonato de sodio para ser más eficaz, ya que llevan a los cambios rápidos en la concentración de fármaco libre por el efecto sobre la unión al plasma y las proteínas del tejido. También las infusiones pueden dar lugar a una compensación renal y por lo tanto reducir la eficacia del antídoto tirar al bebé (bicarbonato) con el agua del baño (bien conoce). La hiperventilación de los pacientes intubados es un medio eficaz de alcalinización y podría haber sido utilizado puede haber alcanzado el mismo objetivo que una infusión de bicarbonato de sodio En cualquier caso, el paciente fue a hacer así. Ella fue extubado al día siguiente tras la reversión de sus cambios en el ECG y una vez vista médico se aclaró fue ingresado en una unidad de hospitalización psiquiátrica para su manejo ulterior. Las referencias Artículos de revistas y libros de texto Katzung B, S Maestros y Trevor, A. Farmacología Básica y Clínica (11ª edición), McGraw-Hill, San Francisco, 2009 MIMS en línea (base de datos). Disponible en https://www. mimsonline. com. au. Consultado el 25/2/2011 Murray L, Daly FFS, Little M y M. Cadogan Manual de Toxicología (2ª edición), Elsevier Australia 2011