La cloroquina 43

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Usando la Tabla de fármacos Contribuir Contenido cloroquina incluyen en esta categoría cloroquina hidroxicloroquina primaquina mefloquina Hay poca información sobre estos medicamentos. Estos son estructuralmente relacionado a la cloroquina y hasta que se disponga de más datos deben ser manejados de la misma manera. La cloroquina DESCRIPCIÓN GENERAL es una intoxicación potencialmente mortal a menudo caracterizado por un rápido deterioro de un paciente aparentemente. Características de toxicidad pueden desarrollar dentro de los 30 minutos, la muerte puede ocurrir dentro de las 3-4 horas, generalmente de depresión miocárdica y arritmias. Una dosis potencialmente fatal es de aproximadamente 50 mg / kg, aunque hay una amplia variación en la respuesta. MECANISMO DE EFECTOS TÓXICOS El mecanismo supuesto para los efectos cardíacos y neurológicos de la cloroquina es el bloqueo de los canales iónicos dependientes de voltaje. El tipo exacto de bloque (s) no se ha determinado, pero los cambios en el ECG en humanos y animales sugieren Ca, Na y K canales pueden estar involucrados, ya que es prolongación progresiva de los intervalos PR, QRS y QT. La cloroquina es también un vasodilatador directo. La cinética en cloroquina SOBREDOSIS La absorción se absorbe rápidamente en el intestino delgado. Las concentraciones máximas se producen dentro de 1 hora de uso terapéutico. La cloroquina distribución tiene un volumen muy grande de la distribución y la cinética que se ajustan a un modelo de dos compartimentos. El compartimento central tiene un Vd de aproximadamente 2 l / kg. El principal síndrome tóxico agudo se debe a altas concentraciones en sangre dentro de este compartimiento. La caída de concentraciones de cloroquina (vida media de 2-6 días) dentro de este compartimento se debe principalmente a la distribución. La cloroquina es una base débil y se concentra lentamente dentro de las células mediante la partición resultante de las concentraciones intracelulares de 60 veces mayores que las concentraciones en sangre. El compartimento periférico tiene un Vd de aproximadamente 200 l / kg y la eliminación de la vida media terminal es de 30-60 días. El fármaco atraviesa la placenta y se asocia con anormalidades fetales. Metabolismo - Eliminación La cloroquina se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos. Se muestra la cinética de dosis dependientes dan una aún más larga vida media en caso de sobredosis. Los efectos clínicos Los efectos cardíacos cambios en el ECG Los principales efectos son prolongación progresiva de los intervalos PR, QRS, y QT y bradicardia y taquiarritmias. Las arritmias son una indicación de que la muerte es inminente. La hipotensión La hipotensión puede ser debido a un número de causas. La cloroquina causa la depresión miocárdica directa, arritmias y vasodilatación. La hipotensión puede ser aportado por el agotamiento de volumen relativo, que debe responder rápidamente a los líquidos por vía intravenosa. El uso de agonistas alfa (por ejemplo, la noradrenalina o fenilefrina) no es aconsejable. Estos prolongan el periodo refractario efectivo (Tisdale et al, 1995), al igual que la cloroquina, y así puede ser proarrítmico. Fenilefrina se ha demostrado que induce la VT y acortar la supervivencia en un modelo de rata de la intoxicación por cloroquina (Buckley et al, 1996). efectos sobre el sistema nervioso central Aquellos con ingestiones significativas de cloroquina que desarrollan complicaciones cardíacas también pueden desarrollar convulsiones o que tienen un nivel de afectación significativa de la conciencia. Los pacientes a menudo tienen un rápido inicio de la disminución de nivel de conciencia y coma debido a la muy rápida absorción de la droga. Crisis mismas son susceptibles de ser asociados con un aumento de la mortalidad. La acidosis producida por las convulsiones puede entonces conducir a arritmias cardíacas. INVESTIGACIONES Bioquímica Niveles bajos de potasio es un marcador independiente de la gravedad de la sobredosis de cloroquina. La hipopotasemia se produce rápidamente y es probable que se refieren a un cambio intracelular en potasio, quizás secundario a exceso de catecolaminas o el bloqueo de los canales de potasio dependientes de voltaje. Sin embargo, la corrección del potasio debe llevarse a cabo con cautela y no hay datos que indiquen que se trata de un beneficio (Clemessy et al 1995). La corrección de la acidosis e incluso alcalinización leve puede tener un pequeño beneficio (Curry et al, 1996) Blood concentraciones Factor de conversión cloroquina mg / L x 3,13 micromol / L micromol / L x 0,320 mg / L Factor de conversión hidroxicloroquina mg / L x 2,98 micromol / L micromoles / L x 0,336 mg / L Estos son poco útil en la ayuda a la gestión, pero no se correlacionan con la gravedad (Clemessy et al 1996).DIFFERENTIAL DIAGNÓSTICO la cloroquina debe ser considerado (junto con otros medicamentos con efectos de bloqueo de membrana) en pacientes con convulsiones, la prolongación del QRS arritmias y / o ventriculares. En contraste con muchos de estos fármacos, la cloroquina es menos sedante y no tiene efectos anticolinérgicos. Tampoco se recetan para afecciones psiquiátricas. Una historia de viaje a un área endémica de malaria por un miembro de la familia puede ayudar a hacer el diagnóstico. (Las recetas para la cloroquina por lo general ofrecen un gran exceso de tabletas.) Diferencias de toxicidad dentro de esta clase de medicamentos No se sabe si los otros antimaláricos quinolinas tienen gravedad y el tipo de toxicidad en sobredosis de cloroquina (o quinina) similar. Sobre la base de unos pocos informes de casos y una serie pequeña, la toxicidad hidroxicloroquina es similar a la cloroquina. Se requieren más datos. DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD Los pacientes con cualquiera de los siguientes tiene un mal pronóstico en ausencia de una intervención agresiva (Riou et al, 1988, Clemessy et al., 1995) y un tratamiento específico se debe dar a todos los pacientes que tienen alguna de estas características: PA sistólica menos de 90 mmHg QRS mayor de 110 milisegundos ingestión de más de 5 gramos de hipopotasemia cloroquina (K inferior a 3,0) El tratamiento de apoyo de costumbre - de mantenimiento de las vías respiratorias, la ventilación, el acceso y fluidos IV. Descontaminación gastrointestinal carbón activado oral se debe administrar dentro de 1-2 horas para todos los pacientes adultos que ingieren más de 1 gramo de cloroquina. Los pacientes con antecedentes, signos o investigaciones que indican una intoxicación grave deben tener la intubación electiva, la consideración de un lavado gástrico y carbón activado, así como el tratamiento específico se indica a continuación (Clemessy y otros, 1996 Riou et al, 1988). Antídotos Se trata de una zona muy controvertido. El tratamiento combinado con tiopental inducción, la intubación electiva, lavado gástrico y carbón activado, alta dosis de diazepam (2-3 mg / kg) y la adrenalina se reivindicó para mejorar dramáticamente los resultados en comparación con los controles históricos (Riou et al, 1988). Los controles históricos se seleccionaron sobre la base de su mal resultado y un estudio del efecto de diazepam mediante los controles no seleccionados demostraron ninguna mejora significativa en el resultado con el uso rutinario de diazepam (Demazière et al, 1992). Un ensayo controlado aleatorio de diazepam en las intoxicaciones de gravedad moderada también demostró ningún beneficio significativo (Clemessy et al, 1996). El efecto de la diazepam en modelos animales es pequeño y refleja las acciones sobre los receptores de GABA en el sistema nervioso central desde clonazepam y diazepam IV intracerebral son más eficaces que IV diazepam (Gnassounou 1988a b). Diazepam y clonazepam no tienen efectos beneficiosos en un modelo de rata de la intoxicación por la cloroquina, donde las ratas se anestesiaron con barbitúricos. Por otra parte, una serie de casos recientes sugieren que los barbitúricos en sí pueden ser perjudiciales (Clemessy et al, 1996). Esto también se sugirió en nuestro trabajo con animales (Buckley et al, 1996). La adrenalina, así como el aumento de la presión arterial, pueden actuar como un marcapasos sobremarcha farmacológica y por lo tanto poco después de suprimir la despolarizaciones y arritmias desencadenadas. En un modelo de rata de la intoxicación por la cloroquina, isoprenalina proporcionan más protección contra los efectos cardiovasculares de la cloroquina que la adrenalina (Buckley et al, 1996). Alfa actividad agonista parecía ser perjudicial. En resumen, nuestro tratamiento recomendado para las intoxicaciones significativos sería clonazepam alta dosis (0,1 mg / kg IV STAT) intubación electiva sin anestesia de barbitúricos (mantenimiento de la sedación con benzodiazepinas) se activa la adrenalina carbón o isoprenalina (titula para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca). El tratamiento de las complicaciones específicas Convulsiones Inicialmente, el diazepam 10-20 mg IV seguido de clonazepam 0,1 mg / kg IV y la intubación y ventilación electiva. Esto debe ser seguido por la adrenalina o isoprenalina y otros tratamientos específicos descritas anteriormente. Los barbitúricos no deben ser utilizados. La isoprenalina arritmias y / o sobreestimulación (tasa de 120-140 latidos por minuto) está indicado para torsade de pointes y debe considerarse para todos los taquiarritmias. Cualquier acidosis debe corregirse. Los bloqueadores beta (incluyendo sotalol) están contraindicados (Sofola 1983). El magnesio es normalmente el fármaco de elección para el tratamiento de la torsión de punta, pero su actividad bloqueante del canal de calcio puede agravar el bloque de la hipotensión y el corazón que puede complicar la intoxicación por la cloroquina. mejora la eliminación No es útil debido al alto volumen de distribución. Las complicaciones tardías, PRONÓSTICO - Seguimiento de secuelas a largo plazo en la que no se han reportado sobrevivientes y no se requiere ningún seguimiento después de la resolución de los signos clínicos iniciales y ECG. REFERENCIAS A Bondurand, Tricoche R, et al Offoumou: Las intoxicaciones aigues la cloroquina. Encyclopdie Medico-Chirurgicale. Instantanés Médicaux 1980 4: 21-23. Buckley NA, Smith AJ, Dosen P, O'Connell DL. efectos antiarrítmicos y proarrítmicas de catecolaminas y el diazepam en el envenenamiento cloroquina en ratas anestesiadas barbitúricos. Humano 307 (6895): 49-50.